FIEBRE REUMÁTICA - Síntomas, Causas y Tratamiento
La fiebre reumática, conocido popularmente como el reumatismo en la sangre, es una complicación que puede surgir después de un marco faringitis causada por la bacteria Streptococcus.
En las regiones menos desarrolladas del mundo, se estima que cerca de 20 millones de personas sufren de fiebre reumática, siendo esta la principal causa de muerte de origen cardiaco en la población por debajo de los 50 años. Es una enfermedad que ocurre principalmente en la población joven, con un pico de incidencia entre los 5 y 15 años de edad. La fiebre reumática es poco común en los adultos.
En este artículo vamos a explicar lo que es la fiebre reumática (reumatismo en la sangre), cuáles son sus síntomas, sus causas y las opciones de tratamiento y prevención.
¿Qué es la fiebre reumática?
La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria que ataca el corazón y sus válvulas llevando su progresiva destrucción. Es una complicación de infecciones de garganta comunes como la faringitis estreptocócica y escarlatina, o la piel, tales como el impétigo causada por la bacteria Streptococcus pyogenes (Streptococcus ß-hemolítico del grupo Lancefield A).
La historia ocurre de la siguiente manera: una persona joven adquiere una faringitis o amigdalitis común, de aquellas con fiebre, dolor de garganta y pus en las amígdalas. Este paciente acaba por no buscar atención médica y no recibe el tratamiento con antibióticos, como se suponía. Con el paso de los días su sistema inmune acaba por controlar la infección y la faringitis puede desaparecer. Sin embargo, Streptococcus pyogenes bacteria tiene una muy similar a la proteína que se encuentra en algunos tejidos del cuerpo tales como las válvulas del corazón, articulaciones, sistema nervioso y la piel. Se produce entonces que al intentar controlar la infección, nuestro sistema inmune puede acabar produciendo anticuerpos contra esa proteína que, además de atacar la bacteria, acaba por atacar indebidamente todos esos otros tejidos, llevando a su destrucción.
La fiebre reumática suelen aparecer después de 1-4 semanas del inicio de la infección de garganta por Streptococcus pyogenes.
Antes de seguir adelante, algunas salvedades son importantes:
- No toda faringitis no tratada presentará la fiebre reumática como complicación. Varios gérmenes pueden causar dolor de garganta, incluyendo varios tipos de bacterias y virus. La fiebre reumática es causada solamente por Streptococcus pyogenes.
- Entre las especies de Streptococcus hay varios tipos de bacterias tales como Streptococcus pneumoniae, que causa neumonía, Streptococcus viridans, causando endocarditis y otros. Incluso entre Streptococcus pyogenes, hay varias cepas diferentes, y no todos parecen ser capaces de causar fiebre reumática.
- Además de la bacteria específica, parece también necesaria una predisposición genética de los pacientes para desarrollar fiebre reumática.
Así que para tener la fiebre reumática es necesario tener una predisposición individual y una infección de garganta por cepas específicas de Streptococcus pyogenes. Además, es necesario que el paciente no reciba tratamiento adecuado con antibióticos.
Síntomas de la fiebre reumática
La fiebre reumática suele surgir con un cuadro de fiebre alta que viene acompañado de uno o más de los siguientes signos y síntomas:
- poliartritis migratoria: La artritis es una inflamación de las articulaciones del marco como las rodillas, los codos, las muñecas, tobillos, etc. Los síntomas consisten en hinchazón, enrojecimiento, calor local e intenso dolor. Llamamos poliartritis cuando la artritis acomete varias articulaciones al mismo tiempo. El término migratorio indica que va cambiando de articulación acometida a lo largo de los días.
La poliartritis de la fiebre reumática es el síntoma más común de la enfermedad y acomete 3 de cada 4 pacientes.
- Carditis: ataques de fiebre reumática todo corazón desde el pericardio, la membrana que rodea que, al músculo corazón (miocardio) y las válvulas cardíacas.
Los síntomas del acometimiento cardíaco incluyen dolor torácico, principalmente cuando se respira profundamente, cansancio a los esfuerzos y, principalmente, la aparición de un soplo en el corazón, indicando lesión en una de sus válvulas.
La lesión de las válvulas del corazón puede ser grave suficiente para causar insuficiencia cardiaca.
La carditis es la complicación más grave de la fiebre reumática y ocurre en cerca de 40 a 50% de los casos. La carditis y la artritis suelen ser, después de la fiebre, los dos primeros síntomas de la fiebre reumática.
- la corea de Sydenham: la implicación del sistema nervioso central por fiebre reumática causa corea, un cambio neurológico que se manifiesta como movimiento involuntario de los brazos, las piernas y la cabeza, debilidad muscular y cambios en el habla. La corea desaparece durante el sueño.
En el video abajo es posible ver a una niñita que tuvo fiebre reumática y presenta corea de Sydenham.
La corea de Sydenham, también llamada de danza de San Vito, es más común en las mujeres y puede aparecer solamente después de 8 meses de la infección de garganta. Se produce en el 5 a 10% de los casos de fiebre reumática. Puede ser el primer síntoma y en algunos pacientes surge sin que haya signos cardite o artritis asociados. La niña del vídeo arriba recuperó totalmente su coordinación después de algunos meses y no se quedó con secuelas.
- Nódulos subcutáneos: la presencia de nódulos subcutáneos es otra manifestación típica de la fiebre reumática.
Estos nódulos suelen ser indolores, endurecidos, sin signos inflamatorios, midiendo entre 0, 5 y 2 cm. Pueden surgir varios, pero el promedio es entre 3 y 4 nódulos distribuidos principalmente en el codo, puños y rodillas. Normalmente desaparecen después de 1 mes.
Ocurre en el 10% de los casos y sólo en aquellos que también presentan carditis. Los nódulos subcutáneos de la fiebre reumática son muy parecidos a los de la artritis reumatoide.
- marginato Eritema: es una erupción roja, evanescente, que afecta principalmente el tronco y las partes de las extremidades. Suele quedar más evidente en temperaturas calientes y puede durar años, apareciendo y desapareciendo a lo largo del tiempo. Se presenta en el 5% de los casos y, al igual que los nódulos subcutáneos, el eritema marginato también suele estar asociado a la carditis.
En la mayoría de los casos de fiebre reumática, el episodio agudo dura alrededor de 6 semanas. En el 90% de los casos, los síntomas desaparecen en un máximo de 3 meses. La corea de Sydenham suele mejorar en 3 a 4 meses, pero algunos en algunos pacientes pueden llevar hasta 2 años.
El principal problema de la fiebre reumática son las secuelas del corazón. Una vez que la válvula está dañada, no se regenera. Las lesiones valvulares pueden llevar a la insuficiencia cardíaca y favorecer la aparición de la endocarditis. Muchas veces se hace necesaria una cirugía para el cambio de la válvula cardíaca afectada.
El que ya ha tenido un episodio de fiebre reumática presenta un alto riesgo de rescate cada vez que surge una nueva faringitis, siendo por lo tanto necesario tratamiento antibiótico profiláctico (explico más abajo).
Anticuerpo antiestreptolisina O (ASLO)
Un examen que se puede hacer para saber si el paciente ha tenido contacto reciente con la bacteria que causa la fiebre reumática es la dosificación del anticuerpo antiestreptolisina O, conocido también por la sigla ASLO. Los altos niveles de ASO indican que hubo un contacto reciente con la bacteria Streptococcus. La ASO comienza a aumentar después de una semana de la infección por Streptococcus y alcanza su punto máximo alrededor de la semana 5 o 6, momento en el cual el paciente ha desarrollado síntomas de la fiebre reumática.
Tratamiento de la fiebre reumática
El tratamiento de la fiebre reumática se basa primordialmente en su prevención. El tratamiento de las faringitis / amigdalitis bacteriana con antibiótico prácticamente elimina el riesgo de la aparición de la enfermedad. Lo ideal es no postergar el inicio del tratamiento por más de 7 días después del inicio de los síntomas.
La no prescripción de antibióticos, principalmente si el paciente es joven, o la interrupción del esquema antibiótico antes del plazo estipulado, aunque la faringitis ya haya desaparecido, son los principales factores de riesgo para fiebre reumática.
Una vez que el episodio agudo de fiebre reumática ya ha aparecido, el tratamiento se vuelve básicamente paliativo. No existe una terapia que impida la destrucción de las válvulas cardíacas. En estos casos, el conducto es la administración de antibióticos para eliminar Streptococcus organismo, incluso si no hay ya más síntomas de la faringitis y la administración anti-inflamatoria y la aspirina activa para el alivio de los síntomas tales como dolor en el pecho y la artritis.
Prevención secundaria de la fiebre reumática
La prevención secundaria es aquella que hacemos en los pacientes ya han tenido un episodio de fiebre reumática. Como el riesgo de un segundo cuadro agudo es muy alto, se indica al uso prolongado de antibióticos hasta los 21 años de edad, o hasta 5 a 10 años después del último ataque. En los pacientes que presentan secuelas cardiacas, con lesión valvular, la profilaxis está indicada hasta los 40 años de edad.
El esquema más utilizado es la inyección de penicilina benzatina (benzetacil) cada 3 o 4 semanas.
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