PIEDRA EN LA VESÍCULA - Síntomas, Causas y Cirugía
La vesícula biliar es una pequeña bolsa en forma de pera, localizada en el cuadrante superior derecho del abdomen, justo debajo del hígado.
La colelitiasis es el nombre que damos a la presencia de piedras dentro de la vesícula, una condición que puede ser asintomática en algunos casos, pero también puede provocar un intenso dolor abdominal si hay inflamación de la vesícula.
En este texto vamos a abordar las siguientes cuestiones:
- Para que sirve la vesícula.
- Como surgen las piedras en la vesícula.
- ¿Qué es el lodo biliar.
- Factores de riesgo.
- ¿Cuáles son los síntomas.
- Lo que es colecistitis.
- Complicaciones de la colelitiasis.
- ¿Cuál es el tratamiento para.
¿Para qué sirve la vesícula?
La vesícula es una pequeña bolsa ubicada debajo del hígado, cuya principal función es almacenar la bilis, un líquido amarillo verdoso, rico en colesterol, pigmentos y bicarbonato, producido por el propio hígado. La bilis es una sustancia que ayuda en la digestión de las grasas de la alimentación.
¿Cómo actúa la bilis?
La bilis, después de su producción por las células del hígado, es drenada por los conductos hepáticos hasta las vías biliares, añadiéndose a sustancias producidas en el páncreas, formando así un jugo de enzimas esencial para la digestión de los alimentos. Esta mezcla se lanza en el duodeno, donde se encuentra con los alimentos recién salidos del estómago.
Como la bilis es una sustancia usada en la digestión, no hay necesidad de liberarla al duodeno cuando no hay comida saliendo del estómago. Por eso, mientras estamos de estómago vacío, la salida de la vía biliar queda cerrada y toda la bilis producida es almacenada en la vesícula biliar.
Por lo tanto, cuando estamos en ayuno, la bilis producida por el hígado queda almacenada en la vesícula. Cuando comemos, la vesícula se contrae y expulsa la bilis hacia las vías biliares, para que éstas puedan llegar al duodeno.
La capacidad de almacenamiento de la vesícula es de más o menos 50 ml, lo que no es mucho. La solución encontrada por el organismo para suplir esta pequeña capacidad de almacenamiento fue concentrar al máximo la bilis para que ella, al disolverse en el jugo pancreático y los alimentos, tenga una acción muy potente. Para concentrar la bilis, la vesícula comienza a perder agua, haciéndola cada vez más espesa y mucho más fuerte que la bilis originalmente producida por el hígado.
¿Cómo surgen las piedras en la vesícula - colelitiasis?
El proceso de concentración de la bilis en la vesícula se hace para que sea más gruesa, sin embargo, sin que la misma se solidifique. Las piedras en la vesícula, llamadas de colelitiasis o cálculo biliar, surgen cuando ocurre un desequilibrio entre la cantidad de agua y las sustancias presentes en la bilis. La piedra puede surgir cuando la cantidad de agua extraída de la vesícula biliar es excesiva o cuando la cantidad de sustancias en la bilis, como el colesterol y los pigmentos, está en cantidades exageradas, haciéndola saturada.
Lama biliar
El lodo biliar es un estadio justo antes de la solidificación de la bilis. Es una bilis gelatinosa, muy gruesa. En la mayoría de los casos el lodo biliar no causa síntomas y acaba siendo eliminado normalmente por la vesícula. El lodo biliar es un hallazgo común en la vesícula de mujeres embarazadas. El problema del lodo es que es un gran factor de riesgo para la formación de los cálculos biliares, principalmente aquellos formados por el colesterol. El paciente que tiene lodo está a un paso de formar piedras.
Factores de riesgo para la colelitiasis
- La edad: inusual en las personas jóvenes, el riesgo de desarrollar la colelitiasis (cálculo en la vesícula) es 4 veces mayor a partir de los 40 años de edad.
- Sexo: la piedra en la vesícula es 3 veces más común en las mujeres, probablemente como resultado de la acción del estrógeno sobre la bilis. Después de la menopausia, el riesgo de desarrollar piedras cae bastante, haciéndose similares al de los hombres.
- Embarazo: el exceso de estrógeno durante la gestación aumenta la saturación de la bilis.
- Reposición hormonal: otro mecanismo en el cual el estrógeno está involucrado.
- Obesidad: es el principal factor de riesgo en jóvenes, principalmente del sexo femenino (lea: OBESIDAD | Definiciones y consecuencias).
- Historia familiar positiva: tener parientes de primer grado con historia de piedras en la vesícula aumenta en 2x el riesgo.
- La rápida pérdida de peso: grandes pérdidas de peso en poco tiempo o dietas con muy baja caloria también son factores de riesgo y están asociados al surgimiento de lodo biliar.
- Diabetes (lea: DIABETES MELLITUS | Síntomas, tipos y diagnóstico).
- Cirrosis (lea: CIRROSIS HEPÁTICA - Causas y Síntomas).
- El ayuno prolongado: cuanto mayor es el tiempo de la bilis en la vesícula, más deshidratada se queda y mayor el riesgo de formación de piedras. El ayuno prolongado también puede causar lodo biliar.
- Medicamentos: Ceftriaxona, anticonceptivos y fibratos son drogas que aumentan el riesgo de formación de piedras en la vesícula.
- estilo de vida sedentario.
- Enfermedad de Crohn (lea: ENTENDA LA ENFERMEDAD DE CROHN Y LA RETOCOLITE ULCERATIVA).
- Anemia falciforme (lea: ANEMIA FALCIFORME | TRAZO FALCIFORME).
Síntomas de piedra en la vesícula
La mayoría de las personas con piedras en la vesícula no presentan síntomas. Las piedritas se quedan dentro de la vesícula, tranquilas, sin causar ningún problema. A veces, son tan pequeñas que salen junto a la bilis y acaban siendo eliminadas en las heces, sin que el paciente tome ciencia del hecho.
Los síntomas comienzan a surgir cuando la piedra se vuelve más grande que el orificio de salida de la vesícula. Una piedra grande puede quedar impactada en la salida de la vesícula biliar, impidiendo el drenaje del resto de la bilis. Cuando el paciente se alimenta, el estómago y el duodeno envían señales a la vesícula avisando que está llegando comida, haciendo que la misma se contraiga. El problema es que la salida está obstruida y la contracción acaba generando una gran presión dentro de la vesícula, llevando al típico dolor del cólico biliar.
El cólico biliar es un fuerte dolor en el lado derecho del abdomen, debajo de las costillas, que ocurre habitualmente después de una comida. Cuanto más grasa es la alimentación, mayor es el estímulo para la contracción de la vesícula y, consecuentemente, más intensa es el cólico biliar. El dolor en general ocurre 1 hora después de la comida, momento en que el alimento comienza a llegar al duodeno. Después de que el alimento todo pasa por el duodeno, la vesícula se relaja, la presión dentro de ella disminuye y el dolor desaparece. El cólico biliar es, por lo tanto, un dolor típicamente asociado a la alimentación.
En algunos casos el paciente presenta múltiples cálculos dentro de su vesícula. Cuanto mayor sea el número de piedras, mayor será la probabilidad de que ocurran obstrucciones y síntomas.
Complicaciones posibles del cálculo biliar
colecistitis
La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar que ocurre normalmente después de una obstrucción persistente de la misma por una piedra. La vesícula obstruida es más susceptible a infecciones e inflamaciones. bacterias naturales de los intestinos, tales como E. coli, Enterococcus, Klebsiella y Enterobacter, suelen infectar la bilis que queda estancada dentro de la vesícula obstruida, llevando al cuadro de colecistitis infecciosa. Por consiguiente, la colecistitis (inflamación de la vejiga) es una complicación de la colelitiasis (cálculos biliares).
A diferencia del cólico biliar donde el dolor es limitado y desaparece después de la relajación de la vesícula fuera de los períodos de alimentación, en la colecistitis la vesícula se vuelve permanentemente inflamada y el dolor es constante, estando habitualmente asociada a vómitos y fiebre. En la colecistitis el dolor también puede empeorar con la alimentación, pero no desaparece por completo con el ayuno.
Curiosamente, cerca del 10% de los pacientes con colecistitis no presentan evidencias de piedras en la vesícula, no habiendo causa aparente para el surgimiento de la inflamación.
¿Y cuando la piedra queda atrapada en las vías biliares?
Además del cólico biliar y de la colecistitis, la piedra en la vesícula puede causar otro problema. Algunos cálculos son lo suficientemente pequeños para salir de la vesícula, pero son mayores que el diámetro de las vías biliares, quedando impactado en las mismas, sin conseguir llegar al duodeno. La impactación de una piedra en los conductos biliares también causa obstrucción al paso de la bilis. Este marco se llama coledocolitiasis.
Cuando hay obstrucción sólo de la vesícula, la bilis almacenada queda estancada, pero la bilis que sigue siendo producida en el hígado puede ser normalmente fluida por las vías biliares. Por otro lado, cuando la piedra impacta en la vía biliar, ni la bilis del hígado ni la bilis de la vesícula logran superar la barrera. Esta bilis de represa vuelve al hígado y comienza a ser absorbida por la sangre, llevando a un cuadro llamado ictericia, que es la coloración amarillenta de la piel y los ojos debido a la acumulación de bilirrubina (bilis) en la sangre y en la piel. La ictericia también ocurre en otras enfermedades del hígado, como hepatitis y cirrosis (lea: ICTERICIA | Neonatal y adulto).
Un cuadro aún más grave surge cuando la bilis obstruida es contaminada por alguna bacteria proveniente de los intestinos. Como bilis estancada en la vesícula biliar puede infectar causando la colecistitis, la bilis estancada contaminada cuando el tracto biliar provoca una trama llamada colangitis. La colangitis es una infección grave de las vías biliares, una situación que suele llevar a la sepsis y tiene alta mortalidad (lea: SEPSE / CHOQUE SÉPTICO).
Pancreatitis por cálculo biliar
Un tercer modo de obstrucción causado por un cálculo biliar es la impactación de la piedra en la salida del conducto del páncreas. En este caso, la piedra impide la secreción de las enzimas del páncreas, llevando a un cuadro de pancreatitis aguda (lea: PANCREATITE CRÓNICA Y PANCREATITE AGUDA).
Diagnóstico de la piedra en la vesícula
El examen inicial para el diagnóstico de las enfermedades de la vesícula y de las vías biliares es la ecografía. En el paciente con dolor abdominal el diagnóstico se hace en dos partes, primero identificamos la presencia de la (s) piedra (s) y luego intentamos saber si estas son la causa de los síntomas. Las piedras en la vesícula son muy comunes y no todo el dolor abdominal puede atribuirse a las mismas. Muchas veces el paciente tiene una gastritis, pero acaba culpando a una piedra asintomática por su dolor. Tanto el cólico biliar como la colecistitis poseen un cuadro clínico característico. No basta con encontrar una piedra en la vesícula para encontrar que el diagnóstico de cualquier dolor abdominal estará hecho (lea: DOLOR EN LA BARRIGA | DOLOR ABDOMINAL | Principales causas).
Los exámenes como la centellografía, la resonancia magnética o la tomografía computarizada pueden ser útiles cuando hay dudas si hay inflamación o no vesícula.
Tratamiento de la piedra en la vesícula
En los pacientes asintomáticos, que encuentran una piedra accidentalmente en exámenes de rutina, en general, la conducta es expectante. Los trabajos muestran que menos del 15% de las personas con piedras desarrollan síntomas en un plazo de 10 años. Además, la mayoría de los pacientes que presentan síntomas por el cálculo biliar lo hacen como cólico biliar, y no colecistite, colangitis o pancreatitis. Por lo tanto, a menos que haya otros datos en la historia clínica, habitualmente no se lleva a la cirugía pacientes con colelitiasis asintomática.
Cirugía de vesícula
Si el paciente presenta síntomas de la piedra, aunque sólo los cólicos biliares, la cirugía está indicada. El tratamiento más común en estos casos es la colecistectomía, retirada quirúrgica de la vesícula. La colecistectomía puede ser hecha por cirugía tradicional o por laparoscopia. Actualmente la cirugía laparoscópica es la más usada.
En los casos de colangitis, cálculos en las vías biliares o pancreatitis, el procedimiento también es quirúrgico y tiene como objetivo la desobstrucción de las vías biliares. Después de la desobstrucción, se retira también la vesícula en el mismo acto quirúrgico para evitar recurrencias.
La vesícula es un órgano importante, pero no es vital. La mayoría de los pacientes sin vesícula viven sin grandes problemas. Los principales síntomas que surgen después de la retirada de la vesícula son el aumento de los gases y las heces más ablandadas, principalmente después de la ingestión de alimentos grasos.
Tratamiento no quirúrgico del cálculo biliar
En los pacientes con piedras predominantemente de colesterol y sin evidencias de complicaciones, hay la opción por el tratamiento con medicamentos. Hay una sustancia llamada ácido ursodeoxicólico, o ursodiol, que disuelve este tipo de cálculo. A través de la tomografía computarizada muchas veces es posible evaluar la composición de las piedras e indicar el tratamiento con medicamentos. El tratamiento con esta droga es muy lento y puede durar años hasta disolver totalmente la piedra. Si el paciente está teniendo cólicos biliares, este tipo de tratamiento no está indicado, ya que nadie va a mantener al paciente con dolor durante tanto tiempo.
También existe la opción por el tratamiento con ondas de choque (litotripsia), similar al hecho con el cálculo renal.
El gran problema del tratamiento no quirúrgico es la alta tasa de recurrencia de las piedras. Más del 50% de los pacientes vuelven a presentar piedras en un intervalo de 5 años.
Cálculos formados por el uso del antibiótico ceftriaxona suelen desaparecer espontáneamente unas semanas después de la suspensión del medicamento.
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