ESQUISTOSSOMOSIS - Síntomas, Ciclo y Tratamiento
La esquistosomiasis, también conocido como vientre agua o enfermedad caracol es una infección causada por parásitos del género Schistosoma. Hay seis especies de Schistosoma, a saber: S. mansoni, S. haematobium, S. intercalatum, S. japonicum y S. S. malayensis mekongi. En este artículo vamos a basarse solamente en Schistosoma mansoni (S. mansoni), ya que las seis especies que este es el único presente en las Américas.
Información para el trabajo escolar: el gusano que causa la esquistosomiasis en Brasil es el Schistosoma mansoni, uno de helmintos perteneciente a la clase de Trematoda, familia y género Schistosoma Schistosomatidae.
De acuerdo con el Ministerio de Salud, se estima que alrededor de doscientos millones de personas en todo el mundo están infectados con Schistosoma mansoni, que se encuentra en 54 países de África, Asia y América del Sur. En las Américas, registra un área endémica en Venezuela, en las islas del Caribe y en Brasil.
En Brasil, se estima que aproximadamente 25 millones de personas en riesgo de contraer la enfermedad y que hasta 6 millones ya se encuentran infectadas. La esquistosomiasis es endémica en los estados de Alagoas, Maranhão, Bahía, Pernambuco, Río Grande del Norte, Paraíba, Sergipe, Espírito Santo y Minas Gerais. En el resto del país la transmisión es pequeña, no alcanzando grandes áreas.
Ciclo de la esquistosomiasis
S. masoni es un parásito que tiene un huésped intermediario: el caracol, y un anfitrión definitivo: los seres humanos.
Vamos a iniciar la explicación del ciclo con el ejemplo de un humano contaminado.
S.mansoni adulto vive en las venas mesentéricas, responsable de drenar la sangre de los intestinos, rica en alimentos digeridos, y llevarlo al hígado. Esta información es importante para entender los síntomas de la esquistosomiasis explicados más adelante.
Al estar alojada en estas venas, la S.mansoni produce miles de huevos que pueden pasar a través de las paredes de los vasos sanguíneos hacia los intestinos, por lo tanto siendo eliminados en las heces.
A partir de este punto, dos condiciones se hacen necesarias para la continuación del ciclo. El primero es el contacto de los huevos con agua, ya que es cuando salen del cascarón, la liberación de su embrión, que se llama miracidios. La segunda condición es la presencia del género Biomphalaria en el agua contaminada, por sólo dentro de ellos es que miracidios puede llegar a la forma de larvas.
Los lugares más peligrosos para la transmisión de la esquistosomiasis son lagos y represas que reciben desagüe no tratado y que albergan caracoles. Además del vertido de aguas residuales, si las personas contaminadas evacúan cerca de las márgenes del lago, también existe riesgo de contaminación del agua.
Después de invadir el caracol, la miracidios y multiplicarse en 3 a 6 semanas encender larvas infecciosas, llamadas cercarias. Una vez formadas, las cercas abandonan el caracol y sobreviven por hasta 48h en busca del huésped definitivo (hombre). Los caracoles infectados eliminan cercarias por toda la vida, que es aproximadamente de un año.
El horario en el cual las cercas se ven en mayor cantidad en el agua y con mayor actividad es entre 10 y 16h, cuando la luz solar y el calor son más intensos. Las primeras horas en el agua son el momento en el que las cercías están más infectadas.
Al encontrar un ser humano, las cercías son capaces de penetrar profundamente la piel hasta encontrar un vaso sanguíneo. Pies y piernas son los puntos más frecuentemente invadidos. La cerámica es capaz de penetrar la piel sana. No hay que haber heridas para que la larva consiga invadir el cuerpo.
Además del contacto directo con la piel, la ingestión de agua contaminada con cercarias también es una ruta de la infección por S. mansoni.
Estas dos son las únicas vías de contaminación del hombre. El contacto directo con heces contaminadas no es capaz de transmitir la esquistosomiasis. El huevo necesita el agua para liberar el milagro, que a su vez necesita el caracol para convertirse en la larva infectante.
Después de penetrar la piel y encontrar sangre, la larva viaja por las venas, pasa por el corazón, alcanza los pulmones y finalmente llega al hígado. Durante ese viaje, que dura varios días, las cercistas sufren nueva transformación, siendo ahora llamadas de esquistosos.
En el hígado los esquistosos finalmente alcanzan la madurez, siendo ahora las formas adultas machos y hembras capaces de aparearse. Después del apareamiento, macho y hembra migran hacia las venas mesentéricas donde serán depositados los huevos, reiniciando todo el ciclo descrito.
La siguiente ilustración resume el ciclo de la esquistosomiasis.
Los seres humanos infectados con huevos de S. mansoni comienza a eliminar de 5 semanas después de la infección. Si no se trata, el individuo puede permanecer eliminando huevos por hasta 20 años (promedio de 6 a 10 años). Los caracoles infectados eliminan cercarias por toda la vida, que es aproximadamente de un año.
Prevención de la esquistosomiasis
La susceptibilidad al gusano es universal, es decir, cualquier persona, independientemente de edad, sexo o grupo étnico, que entre en contacto con las cercías puede contraer la enfermedad. No existe vacuna, por lo tanto, la forma ideal de prevenir la esquistosomiasis es evitando el contacto con el parásito.
Para evitar que los lagos y las represas se contaminen, es importante que no se vierte el desagüe no tratado. Es necesario también concientizar a la población que no se debe evacuar en áreas cercanas a aguas donde las personas se bañan o beben.
Los lugares de agua dulce de parada presentan mayor riesgo. Lagos y represas donde viven caracoles son los lugares más peligrosos. Ríos y arroyos también pueden ser lugares de contaminación, pero la corriente tiende a dificultar el encuentro del milagro con el caracol y la cerca con humanos.
Si el contacto con agua contaminada es inevitable, use pantalones, botas y guantes de goma. De preferencia a horarios con menos luminosidad y calor.
Una vez identificado el lugar de transmisión de la esquistosomiasis, corresponde a las autoridades sanitarias la destrucción del hábitat de las larvas y la vigilancia para el diagnóstico y tratamiento precoz de las personas infectadas.
Transmisión de la esquistosomiasis
Sólo resumiendo lo que se explicó en detalle en la primera parte, la esquistosomiasis es una enfermedad causada por un parásito que mora los vasos sanguíneos del sistema intestinal. Allí él libera miles de huevos que se eliminan en las heces. El embrión contenido en estos huevos, llamado milagroso, necesita el agua para liberarse y el caracol para multiplicarse. Grandes reservas de agua dulce parada, como lagos y represas, que se habitan por caracoles, son los lugares ideales para la proliferación de la esquistosomiasis. Después de la multiplicación dentro del caracol, el milagro se transforma en larva, llamada de cercera, y vuelve al agua. Cualquier persona que se bañe o beba agua contaminada con cercas puede infectarse. La larva penetra la piel, alcanza los vasos sanguíneos y va hacia el hígado y los vasos de los intestinos, donde coloca sus huevos, reiniciando el ciclo.
Síntomas de la esquistosomiasis
a. Infección inicial
Los primeros síntomas de la esquistosomiasis pueden ocurrir inmediatamente después de la invasión de la piel por el parásito. La penetración de la piel por las cercas puede provocar la llamada "picazón del nadador". Se trata de una o más lesiones, típicamente en las piernas o pies, en forma de pápulas rojas que causan intenso picor.
No todas las personas infectadas por las cercas presentan esta lesión de piel. Cuando ocurre, un hormigueo inmediato y un picor en el lugar de entrada pueden surgir, seguidos por una erupción papular pruriginosa (ver foto al lado) que aparece dentro de 12-24 horas, pudiendo durar más de una semana.
Es importante destacar que el picor del nadador también puede ser causada por otras especias de esquistosomas que infectan a las aves y otros mamíferos, no ser capaz de infectar a los humanos. En estos casos la cerca invade la piel pero es eliminada por el organismo después de algunas horas sin causar mayores consecuencias. En el continente americano sólo se cercarias de S.mansoni son capaces de sobrevivir y causar la esquistosomiasis en los seres humanos.
La mayoría de las personas que viven en regiones endémicas de S.mansoni todavía están infectadas en la infancia y se mantienen con el parásito en su sistema digestivo en silencio durante muchos años. A veces, los síntomas iniciales son poco importantes y acaban siendo confundidos con algunas enfermedades comunes de la infancia.
b. Fiebre de Katayama
El período de incubación de la esquistosomiasis, es decir, el intervalo entre la contaminación y los primeros síntomas de la enfermedad en sí, es de uno a dos meses, que corresponde a la fase de penetración de las cercías, su maduración hasta la forma adulta y la instalación de los animales S. mansoni adultos vasos sanguíneos dentro del huésped definitivo.
La fiebre de Katayama es la fase aguda de la esquistosomiasis, causada por una reacción del sistema inmune a la migración ya la producción de huevos del parásito en el organismo. Se produce entre dos y ocho semanas después de la exposición. La fase aguda surge habitualmente en viajeros que no viven en áreas endémicas y nunca tuvieron contacto previo con el parásito. Las personas que viven en áreas endémicas y que ya han sido expuestos a S. mansoni en la infancia por lo general no presentan síntomas tempranos.
Los síntomas de la fiebre Katayama incluyen fiebre, escalofríos, dolor muscular, dolor en las articulaciones, tos seca, diarrea, pérdida del apetito y dolor de cabeza. Durante el examen físico se pueden encontrar aumento de los ganglios linfáticos (ganglios) y hepatoesplenomegalia (hinchazón del hígado y del bazo). Los síntomas generalmente desaparecen espontáneamente durante un período de unas semanas. En raros casos, si hay una invasión masiva de parásitos y la reacción inmune es muy intensa, el paciente puede evolucionar hacia el óbito.
c. Infección crónica por la esquistosomiasis
Al contrario de lo que ocurre en la fase aguda, las complicaciones relacionadas con la esquistosomiasis crónica son más comunes en áreas endémicas, donde los individuos están en mayor riesgo de una elevada carga de parásito y contaminaciones frecuentes. Sin embargo, es importante resaltar que no todos los pacientes infectados con el parásito desarrollan síntomas de la esquistosomiasis crónica. Algunos pacientes permanecen contaminados, eliminando huevos en las heces, pero sin presentar signos de enfermedad.
La forma crónica se inicia a partir del sexto mes después de la infección, pudiendo durar varios años. La gravedad de la forma crónica está relacionada con la cantidad de parásitos y la ubicación donde depositan sus huevos.
El Schistosoma normalmente se encuentra en las venas mesentéricas, que son los vasos que drenan la sangre desde los intestinos. Las venas mesentéricas drenan la sangre hacia la vía porta, que es una gran vena que recibe toda la sangre del sistema digestivo y lo lleva hasta el hígado.
Los huevos del parásito se depositan generalmente en las venas mesentéricas, pero pueden migrar tanto al intestino como a la vena porta e hígado.
La esquistosomiasis crónica, que es mucho más común que la forma aguda de la infección, es causada por la respuesta inmune del organismo a los huevos, resultando en intensa inflamación de los tejidos afectados y evolución para granulomas y fibrosis (sustitución del tejido normal por tejido cicatricial).
La forma crónica de la esquistosomiasis presenta las siguientes formas:
Esquistosomiasis intestinal
La retención de huevos en la pared del intestino causa diarrea sanguinolenta, cólicos y adelgazamiento. La intensa respuesta inflamatoria del cuerpo contra los huevos puede causar ulceraciones en la pared del intestino, granulomas y obstrucción al paso de las heces.
Esquistosomiasis hepatoesplénica
Los pacientes contaminados con una gran carga de parásitos son más propensos a producir la enfermedad en el hígado. Los huevos del parásito tienden a migrar y se depositan en la vena porta, causando inflamación y obstrucción del paso de la sangre por fibrosis.
Como toda la sangre que viene sistema gastrointestinal pasa por la vena puerta antes de chagar al hígado e ir hacia el resto del cuerpo, una obstrucción en esta región causa un inmenso "embotellamiento" de sangre, que lleva a lo que llamamos hipertensión portal. Si la sangre no llega al hígado, tiene que arreglar otras vías para llegar al resto del cuerpo, formando una circulación colateral (ver foto al lado).
La hipertensión portal es la responsable de las complicaciones de la forma hepatoesplénica de la esquistosomiasis, entre ellas ascitis (barriga de agua - lea: ASCITE | Causas y tratamiento), esplenomegalia (aumento del bazo) y varices del esófago. Las varices del esófago son una complicación temida de la hipertensión puerta, pues pueden romperse causando grave hemorragia digestiva y vómitos sanguinolentos.
Diagnóstico de la esquistosomiasis
Al igual que muchos pacientes infectados con S. mansoni permanecen asintomáticos, la sospecha de infección a menudo surge por casualidad a través de pruebas de sangre de rutina. En el hemograma es posible detectar anemia y aumento de los eosinófilos (lea nuestro texto sobre hemograma para entender más estos resultados: HEMOGRAMA | Entender sus resultados.), Dos datos que hablan a favor de una infección por parásitos.
El diagnóstico se realiza mediante pruebas de heces (es decir: GUSANOS | parasitológico examen de heces), que es capaz de detectar los huevos de Schistosoma. El parasitológico, sin embargo, sólo suele detectar huevos después de seis semanas de contaminación. Si la sospechosa de esquistosomiasis es grande, pero el examen de heces es negativo, la biopsia del recto (porción final del intestino justo antes del ano) puede detectar los huevos.
En los pacientes con signos clínicos de hipertensión portal, el ultrasonido puede ser útil en la identificación de la fibrosis de la vena porta causada por la deposición de huevos de Schistosoma.
Serología contra S. mansoni puede ser una opción cuando la sospecha clínica es fuerte, pero no pudo detectar el huevo en las heces.
Tratamiento de la esquistosomiasis
El Praziquantel es el medicamento de elección contra la esquistosomiasis. La dosis recomendada es de 60 mg / kg para niños de hasta 15 años y 50 mg / kg para adultos, ambos en una sola dosis. El medicamento se presenta en comprimidos de 600 mg, dividible en dos partes iguales, para facilitar la adecuación de la dosis.
Una alternativa al Praziquantel es el Oxamniquine, recomendado en la dosis de 15 mg / kg para adultos y 20 mg / kg para niños hasta 15 años, ambos también en dosis única. Existen dos presentaciones: cápsulas de 250 mg o suspensión que contienen 50 mg por cada ml.
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