SÍNDROME DE GILBERT, CRIGLER-NAJJAR y DUBIN-JOHNSON
Los síndromes de Gilbert, Crigler-Najjar y Dubin-Johnson son tres enfermedades que ocurren por una alteración del hígado de origen genético, interfiriendo en el metabolismo normal de las bilirrubinas y llevando al surgimiento de la ictericia.
Antes de hablar específicamente sobre cada uno de estos síndromes, una rápida explicación sobre lo que son la ictericia y las bilirrubinas se hace necesaria.
¿Qué son las bilirrubinas y qué causa la ictericia?
Nuestras hematíes (glóbulos rojos) tienen una vida media de 120 días. Cuando se vuelven viejas, son llevadas al bazo donde son destruidas, liberando un pigmento llamado bilirrubina. Este es entonces transportado al hígado donde será metabolizado y eliminado en las heces.
Una de las señales típicas de enfermedad del hígado es la pérdida de la capacidad del mismo en metabolizar las bilirrubinas, haciendo que estas se acumulen en la sangre y posteriormente se depositen en la piel. El exceso de bilirrubina provoca un tono amarillento en la piel y en los ojos llamado ictericia.
Hay dos tipos de bilirrubina: (1) indirecta o no conjugada, que es uno que no ha sido procesado por el hígado, y (2) la directa o conjugada, que es uno que ha pasado a través del hígado más no ha sido excretado en la intestino para ser eliminado en las heces.
La única manera del cuerpo de eliminar la bilirrubina indirecta producida diariamente por la destrucción de las hemácias viejas es a través de su conjugación en bilirrubina directa en el hígado. Sólo la bilirrubina directa puede ser excretada en la bilis para ser eliminada en las heces, impidiendo su acumulación.
La ictericia puede ser causada por acumulación de bilirrubina indirecta cuando el hígado no puede transformarla en directo o cuando ocurre súbitamente una gran destrucción de las hematíes, o directa, cuando hay alguna obstrucción que impida la eliminación de la bilirrubina directa en las heces. Si desea conocer más detalles sobre la ictericia y el metabolismo de las bilirrubinas, sugiero la lectura de ICTERICIA EN ADULTO.
Síndrome de Gilbert
El síndrome de Gilbert, también llamado disfunción hepática constitucional, es una enfermedad genética que afecta a cerca del 5 al 10% de la población mundial.
El síndrome de Gilbert es una enfermedad benigna que no causa mayores problemas de salud. Es causada por un defecto en un gen llamado UGT1A, responsable de la producción de la enzima glucoronil transferasa, que a su vez es responsable de la transformación de la bilirrubina indirecta en directo. En el síndrome de Gilbert, esta enzima presenta una reducción en su actividad en hasta 80%, acarreando en una acumulación de bilirrubina indirecta en la sangre.
Para tener el síndrome de Gilbert es necesario recibir una copia defectuosa del gen UGT1A tanto de la madre y del padre. El que recibe una copia defectuosa y otra normal, suele presentar sólo una discreta alteración de las bilirrubinas y no desarrolla el síndrome completamente. Alrededor del 30% de la población lleva sólo un gen UGT1A defectuoso y, la mayoría de las veces, ni siquiera desconfía de este hecho.
Síntomas del síndrome de Gilbert
Incluso en aquellos con dos copias defectuosas del gen, la enfermedad suele ser asintomática, o casi. En estos, sólo el 20-30% de la función de la glucoronil transferasa son suficientes para mantener las bilirrubinas a un nivel sanguíneo inferior a los 3, 0 mg / dl, lo que no causa una ictericia fácilmente identificable.
En la mayoría de los pacientes con síndrome de Gilbert, la ictericia sólo ocurre en períodos de estrés, como en ayuno prolongado, ejercicios físicos extenuantes, enfermedad febril (lea: QUÉ SIGNIFICA Y POR QUÉ TENEMOS?), Deshidratación, hemólisis (destrucción anormal de las hemorragias hematíes) o, en algunas mujeres, durante el período menstrual.
Muchos casos de Gilbert son descubiertos accidentalmente a través de análisis de sangre de rutina para la evaluación de la función hepática (lea: QUÉ SIGNIFICAM TGO, TGP, GAMA GT y BILIRRUBINA?). El paciente nunca se quejó de nada, pero presenta niveles de bilirrubina indirecta por encima de los valores de referencia. El resto de los análisis del hígado (TGO, TGP, Fosfatasa alcalina y Gama-GT) se encuentran normales.
Consecuencias del síndrome de Gilbert
Como ya se ha dicho, el síndrome es benigno y no causa mayores problemas de salud. En realidad, actualmente se discute si la pequeña y constante elevación de las bilirrubinas sanguíneas de este síndrome no es un factor de protección contra enfermedades cardíacas y algunos tipos de cánceres. El paciente con síndrome de Gilbert vive tanto como cualquier otro y con la misma calidad de vida.
Tratamiento del síndrome de Gilbert
No hay necesidad de tratar el síndrome de Gilbert, sin embargo, algunos cuidados son necesarios. La misma enzima glucoronil transferasa que transforma la bilirrubina indirecta en directo, también es responsable de la metabolización de algunas drogas en el hígado, como el anticancerígeno Irinotecan y el antiviral Indinavir.
No hay dieta especial, ni ningún tipo de actividad restringida para quien tiene el síndrome. El consumo de alcohol debe ser moderado como en cualquier individuo (lea: EFECTOS DEL ALCOHOL Y ALCOHOLISMO).
Síndrome de Crigler-Najjar
El síndrome de Crigler-Najjar es otra enfermedad genética causada por defectos en el metabolismo de las bilirrubinas, A diferencia del síndrome de Gilbert que es benigna y relativamente común, Crigler-Najjar es muy rara puede conducir a complicaciones serias. Se estima que ocurra en 1 de cada 1 millón de nacimientos.
El mecanismo es similar a Gilbert, debido a un defecto en la producción de la enzima glucoronil transferasa, sin embargo, en Crigler-Najjar su deficiencia es mucho más grave. En el síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 hay prácticamente el 0% de glucoronil transferasa funcionante, mientras que en el síndrome de Crigler-Najjar tipo 2, su función es de sólo el 10%.
Síntomas del síndrome de Crigler-Najjar
En el síndrome de Crigler-Najjar tipo 1, el recién nacido ya presenta ictericia persistente inmediatamente después del nacimiento, pudiendo desarrollar una intoxicación cerebral por el exceso de bilirrubinas, llamada de kernicterus, que puede llevar a la muerte. En el Gilbert la bilirrubina suele quedar alrededor de 3 mg / dl, en el síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 ésta puede llegar hasta 50 mg / dl, superando en mucho el límite de la toxicidad (lea: ICTERICIA NEONATAL - Causas y Tratamiento).
En el síndrome de Crigler-Najjar tipo 2, el cuadro es más blando y la ictericia puede surgir después de algunos años de vida. La ocurrencia de kernicterus es rara y la bilirrubina suele quedar alrededor de 10 a 20 mg / dl en este grupo.
Tratamiento del síndrome de Crigler-Najjar
En el síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 el tratamiento debe ser instituido poco después del nacimiento en el intento de evitar la ocurrencia del kernicterus.
La fototerapia es un procedimiento donde el recién nacido se coloca durante 12 horas al día bajo una luz azul fluorescente que actúa rompiendo la molécula de bilirrubina en pedazos, facilitando su excreción en la orina y las heces. De este modo, el cuerpo consigue reducir sus niveles de bilirrubina indirecta sin necesidad de combinarla en directo.
Este tratamiento se realiza a largo plazo y cuanto más viejo es el niño, menor su eficacia debido al hecho de que la piel se está volviendo cada vez más gruesa a medida que crece.
Además de la fototerapia, el cambio frecuente del plasma sanguíneo a través de un procedimiento llamado plasmaferesis también es muy importante en el control de los niveles de bilirrubina (lea: PLASMAFERESE - Para qué sirve y cómo funciona?).
Estos dos tratamientos descritos anteriormente son sólo temporales ya que sólo bajan provisionalmente los niveles de bilirrubina, sin actuar en la causa del síndrome. Es importante para evitar la aparición del kernicterus, sin embargo, el único tratamiento definitivo es el trasplante de hígado.
En el síndrome de Crigler-Najjar tipo 2, el 10% de acción de la glucoronil transferasa suele ser suficiente para no ocurrir el kerniocterus. Sin embargo, si no hay evidente riesgo de muerte y de secuelas neurológicas en la mayoría de los casos, la ictericia suele ser exuberante y estéticamente indeseable. En estos casos, se puede indicar el uso de fenobarbital, una droga usada como anticonvulsivante pero que también tiene como efecto la reducción de hasta un 25% de los niveles de bilirrubinas en la sangre.
Síndrome de Dubin-Johnson
El síndrome de Dubin-Johnson también es una enfermedad genética que cursa con aumento de las bilirrubinas e ictericia sin otros cambios en los análisis del hígado. Sin embargo, a diferencia de los síndromes de Gilbert y Crigler-Najjar, en este caso la bilirrubina que se acumula es directa (conjugada).
En el síndrome de Dubin-Johnson el hígado consigue conjugar normalmente la bilirrubina indirecta en directo, sin embargo, es incapaz de secretarla a través de la bilis para ser eliminada en las heces.
El síndrome de Dubin-Johnson también es benigna y los niveles de bilirrubina suelen ser bajos. No hay tratamiento específico y el fenobarbital se puede utilizar en casos de ictericia más clínicamente visible.
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