INGRESOS Y EDEMAS - Causas y Tratamiento

Edema es el nombre que se da a la hinchazón localizada en alguna parte del cuerpo. Los edemas más conocidos son los que ocurren en las piernas, pero los edemas pueden ocurrir en cualquier punto. Sólo como ejemplo, existen los edemas de pulmón, edema cerebral, edema de glotis, edema de lengua, etc.

Cuando la hinchazón ocurre de forma generalizada por el cuerpo, recibe el nombre de anasarca.

En este artículo vamos a explicar cómo surgen los edemas, cuáles son sus causas y cómo deben ser tratados.

Cómo surge el edema

Al contrario de lo que se puede imaginar, nuestros vasos sanguíneos no son impermeables y presentan poros que permiten la salida y entrada de células, bacterias, proteínas y agua. La hinchazón ocurre cuando hay una salida excesiva de líquidos de los vasos para un tejido.

Cuando nuestra pierna se hincha, lo que ocurre, en realidad, es una acumulación de líquido en el tejido subcutáneo. Los líquidos que deberían estar dentro de los vasos sanguíneos o linfáticos se extravasan y se acumulan en la piel.

Hay básicamente 4 situaciones que favorecen esta extravasación de agua de los vasos para un tejido. Es importante destacar que, en la mayoría de los casos los pacientes presentan más de uno de esos mecanismos al mismo tiempo. Vamos a ellos:

1) Inflamación de los vasos o tejidos

Cuando existe un proceso inflamatorio, ya sea por infección, proceso alérgico o por trauma, los vasos sanguíneos cercanos a este sitio se vuelven más permeables para facilitar la llegada de las células de defensa al lugar de la inflamación (lea: ¿Qué es el pus? que es un absceso? ¿Qué es una inflamación?). Con la ampliación de los poros, hay una mayor extravasación de líquidos para los tejidos alrededor. Por eso, cuando damos una topada o cuando alguna región de la piel se inflama, se hinchan.

Los pacientes con enfermedades muy graves, generalmente internados en el CTI, pueden estar sufriendo un proceso inflamatorio generalizado, por lo que pueden quedarse con el cuerpo entero hinchado. Este hecho es muy común en casos de sepsis grave, cuando los vasos están con su permeabilidad aumentada de forma difusa (lea: QUÉ ES SEPSE? Y ENTENDA LO QUE ACONTECE CON PACIENTES en el CTI (UTI).

Un famoso grupo de drogas usadas en el tratamiento de la hipertensión, llamado inhibidores de los canales de calcio, cuyos miembros más conocidos son la nifedipina y la amlodipina, también pueden causar edemas en los miembros inferiores por aumentar la permeabilidad de los vasos.

2) Aumento de la presión dentro de las venas y capilares

Cuando hay un aumento de la presión dentro de las venas, llamada presión hidrostática, la tendencia es que el agua en el interior de los vasos sea "empujada" hacia los poros, facilitando su extravasación.

El aumento de la presión dentro de las venas no tiene nada que ver con la hipertensión arterial, que es la elevación de la presión en las arterias. No cuesta recordar que las arterias llevan la sangre del corazón a los órganos y tejidos, mientras que las venas hacen el camino inverso, reciben la sangre de los tejidos y lo lleva de vuelta al corazón.

El aumento de la presión venosa suele ocurrir por dos motivos: exceso de agua dentro de los vasos o cuando hay una dificultad en el flujo de la sangre de vuelta al corazón, conocido como retorno venoso.

2.1) Problemas en el retorno venoso

Un conocido ejemplo que ilustra bien un problema en el retorno venoso es cuando surge edema en las piernas formado por la presencia de varices.

Las varices son venas defectuosas que presentan dificultad para drenar la sangre de las piernas de vuelta al corazón. Las venas de las piernas deben actuar contra la gravedad, cuando están enfermas, como en el caso de las varices, la tendencia es que parte de la sangre se represente en los miembros inferiores. La sangre acumulada en las venas, aumenta la presión dentro de las mismas y facilita la extravasación de líquidos para el tejido subcutáneo. Este cuadro se llama insuficiencia venosa de los miembros inferiores (lea: VARICES | Causas y Tratamiento). Además de la hinchazón es común que haya también un oscurecimiento de la piel, que ocurre porque algunos pigmentos de la sangre también se extravían a la piel. Si la estase se prolonga, la piel también tiende a ser rojiza y bruscante.

Otro mecanismo similar ocurre en la insuficiencia cardíaca, pues un corazón débil no consigue bombear la sangre de manera eficaz, principalmente en las piernas, que están en el extremo del cuerpo y necesitan fuerza para vencer la gravedad (lea: INSUFICIENCIA CARDÍACA).

Tanto en la insuficiencia cardíaca como en la insuficiencia venosa de los miembros inferiores, el edema surge y empeora cuando el paciente se queda mucho tiempo en pie y tiende a desaparecer después de algunas horas acostado, cuando la gravedad no ejerce fuerza contraria. Por eso, es tan común el paciente despertarse sin edemas, pero al final de la tarde ya tienen las piernas todas hinchadas.

Una de las señales típicas del edema en las piernas es el cacito, también llamado signo de Godet, que es la presencia de un pequeño hundimiento en la piel cuando la presionamos con el dedo. Esta es una señal de exceso de líquido en el tejido subcutáneo. En la foto que ilustra el inicio del artículo, la paciente, además de la hinchazón en los pies y en las piernas, presenta también cajón, piel rojiza y manchas oscurecidas típicas de la insuficiencia venosa.

Otra situación común que puede provocar edema por obstrucción del retorno venoso es la trombosis venosa profunda. En esta enfermedad, hay formación de un trombo dentro de una gran vena de los miembros inferiores, obstruyendo el drenaje de la sangre hacia el corazón. El cuadro clínico de la trombosis venosa en las piernas es un edema asimétrico, que acomete sólo en una de las piernas. Él suele ser duro, caliente, de inicio súbito y doloroso. Para saber más sobre la trombosis venosa profunda, lea: TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP).

2.2) exceso de líquidos en los vasos

En algunas enfermedades, principalmente las de origen renal, puede ocurrir un acumulo de sodio (sal) en el organismo. Este exceso de sal aumenta la cantidad de agua corporal, que, por consiguiente, aumenta no sólo la presión arterial, sino también la presión venosa, favoreciendo la aparición de hinchazón (lea: SAL E HIPERTENSIÓN).

El paciente con insuficiencia cardíaca también suele presentar este mecanismo de formación de edema. Lo que ocurre, de forma bien resumida, es que cuando el corazón está débil, menos sangre llega a los riñones. La reducción del aporte de sangre es equivocadamente interpretada por los riñones como un bajo volumen de sangre en los vasos. Como respuesta, los riñones pasan a retener más sodio y agua, en un intento de restablecer el volumen de sangre. Como el problema es la capacidad del corazón bombear la sangre y no un bajo volumen de sangre, esa respuesta del riñón lleva a una gran retención de líquidos, que sólo agrava los edemas.

3) Reducción de la presión oncótica

Otro mecanismo para la formación de las hinchazones es la disminución de la viscosidad sanguínea, llamada presión oncótica. Esta presión oncótica es creada por la concentración de proteínas en la sangre. Cuando la sangre tiene una concentración de proteínas menor que los tejidos, es decir, cuando la presión oncótica se encuentra baja, la tendencia es que el agua extraiga de la sangre a los tejidos por osmosis. Por lo tanto, mientras que el aumento de la presión dentro de las venas (presión hidrostática) favorece la extravasación de líquidos, la presión oncótica hace el trabajo inverso.

Cuando el paciente tiene alguna enfermedad que disminuya las proteínas sanguíneas, como cirrosis, desnutrición o síndrome nefrótico, la tendencia es que él forme edemas por la baja presión oncótica, aunque la presión hidrostática dentro de las venas sea normal. En este caso, el edema suele ser generalizado, ya que la falta de proteína ocurre por todo el cuerpo. Además del edema en las piernas, también es muy común la ocurrencia de ascitis, nombre que damos a la acumulación de líquido dentro de la cavidad abdominal.

Las dos enfermedades que más provocan edemas por falta de proteínas son la cirrosis y el síndrome nefrótico. En la cirrosis, el hígado enfermo se vuelve incapaz de producir cantidades adecuadas de proteínas, principalmente la albúmina, que es la principal proteína de la sangre. En el síndrome nefrótico lo que ocurre es una pérdida exagerada de proteínas por la orina, lo que resulta en niveles bajos si las proteínas en la sangre.

Estas dos enfermedades son las principales causas, pero, de hecho, cualquier enfermedad crónica grave y prolongada puede inhibir la producción de albúmina por el hígado y causar edema.

4) Linfedema

Otro tipo de edema, ese menos común, es el de origen linfático. Se llama linfedema y ocurre por obstrucción de los vasos linfáticos.

El linfedema es común en la elefantiasis, los cánceres y la obesidad mórbida. Edema de origen linfático también es común en los brazos de pacientes que hacen mastectomía con retirada de los ganglios de la axila. En la insuficiencia venosa grave y no tratada, puede ocurrir también linfedema asociado.

El linfedema no suele tener un cacito, es más deformante que el edema venoso y suele acometer a los miembros de forma asimétrica.

Principales causas de edema:

Vamos a resumir las principales causas de edema de acuerdo con su mecanismo.

a) Aumento de la presión hidrostática y / o retención de sodio:

• Insuficiencia venosa.
• Insuficiencia cardiaca (lea: INSUFICIENCIA CARDÍACA | Causas y síntomas).
• Insuficiencia renal (lea: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Síntomas y tratamiento).
• El embarazo.
• Trombosis venosa.
• Medicamentos (antiinflamatorios, corticoides, píldoras anticonceptivas, insulina, rosiglitazona, tamoxifeno, hidralazina, minoxidil ...)
• El embarazo.
• Estado premenstrual.

b) Disminución de la presión oncótica:

• Cirrosis y enfermedades hepáticas (lea: CIRROSIS HEPÁTICA Síntomas y causas).
• Síndrome nefrótico (lea: PROTEINÚRIA, URINA ESPUMOSA Y SÍNDROME NEFRÓTICA).
• Enfermedades crónicas.
• La desnutrición.

c) Aumento de la permeabilidad vascular:

• Sepse (lea: QUÉ ES SEPSE).
• Grandes quemados (lea: QUEMADURAS | Grados y complicaciones).
• Inflamaciones (edema local).
• Trauma.
• Reacción alérgica (lea: ANAFILAXIA).
• Medicamentos (inhibidores del canal de calcio, hidralazina y metildopa).
• Diabetes mellitus (lea: SÍNTOMAS DEL DIABETES).

d) Linfedemas:

• Cáncer (lea: CÁNCER | Síntomas y tipos).
• Resección quirúrgica de ganglios (como en el tratamiento del cáncer de mama).
• Elefantiasis (filariosis).
• Obesidad (lea: OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO).
• Hipotiroidismo grave (mixedema) (lea: HIPOTIREOIDISMO (TIREOIDITE DE HASHIMOTO).

Tratamiento del edema

Uno de los mayores errores al tratarse de un edema es encontrar que los diuréticos siempre deben ser prescritos. Los diuréticos sólo sirven si la causa del edema es una acumulación de líquidos. Si el paciente tiene una trombosis, un edema linfático, una infección o cualquier otra causa que el mecanismo principal no sea retención de sal y líquidos, los diuréticos pueden hacer más mal que bien.

Los diuréticos suelen ser muy importantes en el tratamiento del edema provocado por insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o cirrosis. En las otras situaciones, su uso puede ser indicado, pero es necesario tener cuidado para no deshidratar al paciente y provocar lesión en los riñones. Es muy común ver a pacientes con insuficiencia venosa por varices que se obstruyen de los diuréticos. Una dosis baja puede incluso ayudar, pero las dosis llevadas con seguridad son innecesarias.

El más importante antes de indicar un tratamiento es tratar de entender la causa y los mecanismos involucrados en la formación de la hinchazón. En los casos de los pacientes que usan amlodipina, por ejemplo, basta con reducir la dosis o suspender el medicamento par a la hinchazón desaparecer. En los obesos, la simple pérdida de peso suele ayudar. En muchos casos, una dieta pobre en sal es capaz de reducir bastante la hinchazón en las piernas.

Edema sin causa aparente (edema idiopático)

Hay un tipo de edema, llamado edema idiopático, que ocurre principalmente en mujeres jóvenes y sanas, normalmente asociado al período menstrual. También está asociado a la obesidad ya la depresión. El origen de este tipo de edema aún no ha sido totalmente aclarado, pero se cree que es una unión de retención de líquidos con aumento de la permeabilidad de los vasos.

El edema idiopático suele ser cíclico, va y vuelve de acuerdo con el período menstrual. Muchas mujeres tratan este edema por su cuenta tomando diuréticos cerca del período menstrual para el alivio de los síntomas. De hecho, tomar un diurético para este tipo de edema sólo hace la condición peor. El uso crónico de diurético sin indicación es una causa de edema por más paradójal que esto pueda parecer. (lea: PARA QUE SERVIR LOS DIURÉTICOS?).

El diurético mal indicado aumenta la retención de sodio, principalmente en los intervalos entre las tomas. El paciente acaba quedando dependiente del remedio y no logra establecer una conexión causal de la persistencia del edema con el diurético. En realidad, el paciente cree que sólo el diurético alivia su edema, pues, cuando él suspende el diurético, la hinchazón empeora. Lo que este paciente no sabe es que después de algunas semanas sin diurético, el edema tiende a regresar solo.

Por lo tanto, no se usan diuréticos en personas sanas con pequeños edemas en los miembros inferiores, principalmente si se asocian al período menstrual. Lo mejor es reducir el consumo de sal y suspender las drogas que puedan causar edemas como Nifedipina, amlodipina, rosiglitazona, anti-inflamatorios y minoxidil. En aquellos con sobrepeso, el adelgazamiento es necesario.

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