HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE DIFÍCIL CONTROL

La hipertensión arterial de difícil control, también llamada hipertensión resistente, es aquella que no puede ser controlada incluso con múltiples medicamentos antihipertensivos. Los pacientes que permanecen con la presión arterial descontrolada de forma crónica presentan un alto riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Los portadores de hipertensión resistente son un grupo de pacientes que merecen una atención aún mayor de sus médicos, porque muchas veces el problema no es realmente una presión arterial difícil de controlar, sino el tratamiento que es inadecuado.

En este artículo vamos a explicar las principales causas de hipertensión de difícil control y cuáles son las estrategias que pueden ser adoptadas para disminuir la presión arterial en esos pacientes.

Para saber más sobre la hipertensión arterial sistémica, accede a nuestro archivo de textos sobre el tema: ARCHIVO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Hipertención arterial

El actual consenso clasifica la hipertensión de la siguiente manera:

• Normotensos: personas con presiones arteriales menores o igual a 120/80 mmHg.
• Pre-hipertensos: personas con presiones arteriales entre 121/81 - 139/89 mmHg.
• Hipertensos grado I: personas con presiones arteriales entre 140/90 - 159/99 mmHg.
• Hipertensos grado II: personas con presiones arteriales mayores o iguales a 160/100 mmHg

Es siempre bueno señalar que una sola medición no es suficiente para establecer el diagnóstico de hipertensión. El paciente para ser hipertenso tiene que presentar niveles presóricos constantemente por encima de los 139/89 mmHg. En nuestro texto general sobre hipertensión (primer enlace de la lista arriba) explicamos con más detalle lo que es necesario para establecer el diagnóstico de hipertensión arterial.

Definición de hipertensión arterial resistente

No toda hipertensión no controlada es sinónimo de hipertensión resistente. Necesitar 2 o 3 remedios diferentes para controlar la presión arterial es algo ordinario en la práctica médica. Definimos como hipertensión arterial resistente sólo aquellas que no pueden ser controladas con al menos 3 medicamentos antihipertensivos diferentes (preferiblemente uno de ellos siendo diurético). Es decir, todo paciente que necesita 4 o más drogas diferentes para hacer que su presión arterial quede constantemente abajo de 140/90 mmHg es considerado como portador de hipertensión de difícil control. Se estima que alrededor del 15% de los pacientes hipertensos tienen criterios para hipertensión resistente.

Cabe destacar que es necesario que el paciente esté realmente tomando los antihipertensivos prescritos para caracterizar una hipertensión como de difícil control. Si el paciente voluntariamente toma los medicamentos de manera equivocada, yendo a lo que se prescribió, la presión se mantendrá alta, no porque sea resistente, sino porque no está siendo tratada correctamente. De la misma manera, cuando el tratamiento propuesto por el médico es insatisfactorio, ya sea por dosis insuficientes o por elección equivocada de las drogas, la presión arterial puede mantenerse descontrolada sin que sea realmente una hipertensión resistente. Por ejemplo, la no prescripción de una diurética para estos pacientes es considerada una falla del tratamiento (lea: DIURÉTICOS | Furosemida, Hidroclorotiazida, Indapamida ...). En estos casos, basta con acertar el tratamiento para que la presión pueda ser controlada con menos de 4 drogas diferentes.

Algunos casos considerados difíciles de controlar son de hecho los pacientes con la llamada hipertensión de bata blanca (HBB en Portugal). Los pacientes que se quedan tan ansiosos durante la consulta médica, que sus presiones arteriales, a pesar de estar bien controladas en casa, se elevan en el momento de la medición por el médico, dando la falsa impresión de no estar debidamente controladas.

Factores de riesgo para hipertensión arterial de difícil control

Generalmente las hipertensiones de difícil control son aquellas con niveles de presión altos, clasificadas como hipertensión grado II. Difícilmente una hipertensión leve no puede ser controlada con una o dos drogas diferentes.

Algunas características genéticas, algunos factores ambientales y la presencia de ciertas enfermedades pueden dificultar el control de la presión arterial, favoreciendo la aparición de la hipertensión resistente. Entre ellos podemos citar:

- Raza negra.
- Edad avanzada.
- Tabaquismo (lea: MALEFICIOS DEL CIGARRO | Tratamiento del tabaquismo).
- Obesidad (lea: OBESIDAD | SÍNDROME METABÓLICO).
- Consumo excesivo de sal.
- Consumo excesivo de regaliz.
- Consumo excesivo de alcohol (lea: EFECTOS DEL ÁLCOHOL | Tratamiento del alcoholismo).
- Consumo de cocaína (lea: COCAÍNA | CRACK | Efectos y complicaciones).
- Diabetes mellitus (lea: DIABETES MELLITUS | Diagnóstico y síntomas).
- Insuficiencia renal crónica (lea: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA | Síntomas y tratamiento).
- Hipertrofia ventricular izquierda (aumento del tamaño del ventrículo izquierdo del corazón, una complicación común en quien tiene hipertensión desde hace mucho).

Drogas que interfieren en el tratamiento de la hipertensión

Además de los factores descritos anteriormente, el uso de ciertos tipos de medicamentos también puede interferir en la eficacia de los antihipertensivos, haciendo que tengamos que aumentar sus dosis y / o asociar más drogas al esquema de tratamiento. Entre ellas, citamos:

- Antiinflamatorios (lea: ANTI-INFLAMATORIOS | Acción y efectos colaterales).
- Aspirina en dosis superiores a 500 mg al día (lea: ASPIRINA | AAS | Indicaciones y efectos colaterales).
- Anticonceptivos orales (lea: ANTICONCEPCIONALES Interacciones con otros medicamentos)
- Analgésicos derivados de la morfina.
- Anfetaminas y derivados.
- Corticoides (lea: PREDNISONA Y CORTICOIDES | Indicaciones y efectos colaterales).
- Ciclosporina.
- Descongestionantes nasales.
- Eritropoyetina.
- Remedios a base de Ephedra o Ma huang, muy utilizados en tratamientos denominados naturales para adelgazar (obs: la mayoría de los medicamentos para perder peso, naturales o no, contienen sustancias que interfieren en la presión arterial).

Causas secundarias de hipertensión

La inmensa mayoría de los casos de hipertensión es primaria, o sea, surge sin que haya una causa establecida. Esto significa que el paciente es hipertenso porque es hipertenso, no hay ningún motivo identificable para la aparición de la enfermedad. Toda hipertensión arterial sin causa aparente es llamada de hipertensión esencial, siendo ésta responsable por más del 90% de los casos.

Sin embargo, en una minoría de los pacientes, la hipertensión puede surgir debido a una enfermedad oculta, siendo denominada así de hipertensión secundaria. Si la hipertensión secundaria es inusual entre la población con hipertensión arterial, cuando separamos sólo a aquellos con hipertensión de difícil control, se convierte en una causa relativamente común. Entre las causas de hipertensión secundaria que deben ser pensadas en pacientes con hipertensión de difícil control están:

- Insuficiencia renal crónica (la IRC puede causar hipertensión pero también puede ser una consecuencia de la misma).
- Hiperaldosteronismo (generalmente causado por un tumor benigno de la glándula suprarrenal que produce aldosterona en exceso, hormona que regula la absorción de sal en los riñones).
- Estenosis de la arteria renal (reducción del calibre de la arteria que riega el riñón).
- Apnea obstructiva del sueño (lea: APNEIA DEL SONO - Causas, Síntomas y Tratamiento).

Tratamiento de la hipertensión arterial de difícil control

Para controlar una presión arterial resistente es necesario primero cerciorarse de algunos puntos, como la adherencia del paciente al tratamiento ya prescrito y la ausencia de hipertensión del jaleco blanco. Eliminar las drogas que puedan estar interfiriendo en el tratamiento también es esencial. Si es el caso, el paciente debe dejar de fumar, cortar el consumo de alcohol, adelgazar e iniciar actividad física regular. La sal se debe cortar de la dieta. La población del mundo occidental come sal en exceso y no tiene ciencia del hecho.

Si se corrigen todos los factores anteriores y la presión arterial sigue siendo alta, necesitando al menos 4 drogas para un adecuado control, se deben investigar causas secundarias. Una vez identificada una causa para la hipertensión, la misma debe ser tratada.

Si a pesar de todo la presión se mantiene elevada, algunas drogas se pueden asociar al actual esquema antihipertensivo. Entre ellas podemos citar:

- Espironolactona.
- Rilmenidina.
- Metildopa.
- Hidralazina.
- Clonidina.
- Minoxidil.

Esta última droga es extremadamente potente, siendo capaz de controlar virtualmente todos los casos de hipertensión resistente, pero debe ser usada con cuidado pues causa hipotensión con frecuencia, además de provocar frecuentes efectos colaterales.

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