SÍNTOMAS DEL DENGUE CLÁSICO Y HEMORRÁGICO

SÍNTOMAS DEL DENGUE CLÁSICO Y HEMORRÁGICO

El dengue es una enfermedad que no tiene una tasa de mortalidad muy elevada, con aproximadamente 40 muertes por cada 100.000 casos registrados (0, 04%).

Las muertes por la enfermedad ocurren casi exclusivamente en los casos más graves, también llamados dengue hemorrágico, forma que cursa con complicaciones, tales como shock circulatorio, hemorragia digestiva y comprometimiento de órganos vitales, como el hígado, el corazón y el sistema nervioso central.

Al contrario de lo que ocurre en el dengue simple, que tiene baja tasa de mortalidad, en la forma hemorrágica, el número de muertes es superior al 10% de los casos.

La identificación precoz de casos potencialmente graves es esencial para que el tratamiento se inicie lo más rápidamente posible, lo que es capaz de reducir la tasa de mortalidad del dengue grave a menos del 1%.

En este artículo vamos a enfocar sólo en los síntomas del dengue y en sus hallazgos de laboratorio, dando énfasis a las diferencias entre los casos simples y los casos graves de dengue (dengue clásico frente al dengue hemorrágico).

Si desea conocer más detalles sobre este tema, incluyendo el diagnóstico, tratamiento, transmisión y preguntas sobre el mosquito Aedes aegypti, consulte los artículos siguientes:

- DENGUE - Síntomas, Complicaciones y tratamiento
- RECONOCIÓ EL MOSQUITO DEL DENGUE

Signos y síntomas del dengue clásico

  • Fiebre alta.
  • Dolor de cabeza.
  • Dolor retro-orbital (dolor detrás de los ojos).
  • Dolor muscular.
  • Dolor en las articulaciones y los huesos.
  • Pérdida del apetito.
  • Debilidad y cansancio.
  • Náuseas y vómitos.
  • Rash de piel (manchas rojas).

Signos y síntomas del dengue hemorrágico:

  • Dolor abdominal fuerte y persistente.
  • Vómitos persistentes.
  • Piel húmeda, pálida, fría - signos clínicos de mala perfusión de los tejidos.
  • Sangrado por la nariz, la boca o las encías.
  • Puntos rojos en la piel.
  • Somnolencia.
  • Agitación psicomotora y confusión mental.
  • Sede excesiva - signos de deshidratación.
  • Frecuencia cardiaca elevada.
  • Hipotensión arterial.
  • Dificultad respiratoria.
  • Coma.

Cuadro clínico del dengue

El cuadro clínico del dengue puede variar desde casos prácticamente asintomáticos hasta situaciones catastróficas, con hemorragias y fallo de múltiples órganos. El dengue hemorrágico puede ocurrir con cualquiera de los cuatro serotipos existentes del virus (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4).

En realidad, suele aparecer cuando un paciente previamente infectado por algún suerotipo contrae nuevamente la enfermedad, esta vez con un nuevo serotipo. Se cree que las formas graves del dengue ocurren por una respuesta exacerbada de nuestro sistema inmunológico a esta segunda infección.

Por lo tanto, los pacientes que ya han tenido dengue en algún momento de sus vidas y presentan su segunda infección son aquellos que deben ser observados con mayor cuidado.

Dengue sin síntomas

Cerca del 15% de las personas infectadas por el virus del dengue no desarrollan síntomas, o lo hacen de forma tan leve que ni siquiera sospechan que padecen la enfermedad. La forma asintomática del dengue es más común en adolescentes y niños en edad escolar. Un estudio realizado en más de 2000 escuelas en Tailandia en 2002 demostró que cerca del 53% de los niños que se contaminan con el virus del dengue no desarrollan enfermedad febril de forma relevante.

Aún no está claro que si este grupo que desarrolla la primera infección de forma asintomática presenta menos riesgos de evolucionar a formas graves si se va a contaminar en el futuro con un nuevo serotipo del virus. El hecho es que el cuadro de dengue hemorrágico también es más común en los pacientes más jóvenes, lo que nos muestra que este grupo es el más propenso a desarrollar las formas más blandas y más graves de la enfermedad.

En los pacientes que desarrollan síntomas clínicos, la infección suele tener dos formas de presentación: dengue clásico y dengue grave (también llamada dengue hemorrágica).

Dengue clásico

La llamada dengue clásica o sin gravedad es la forma de presentación más común de esta virosis.

El período de incubación de dengue, es decir, el intervalo de tiempo entre la picadura del mosquito Aedes aegypti infectado por el virus y la aparición de los primeros síntomas puede variar de 3 a 15 días. En la mayoría de los casos, sin embargo, los primeros signos surgen entre 4 a 7 días después de la picadura.

La primera manifestación del dengue suele ser una fiebre alta, alrededor de 39ºC-40ºC, que surge de forma súbita. Dolor de cabeza, dolor retro-orbital (dolor de espalda), dolor muscular, dolor en las articulaciones, pérdida del apetito, debilidad, cansancio, manchas rojas en la piel, náuseas y vómitos son síntomas que suelen venir a continuación. El dolor por el cuerpo suele ser tan fuerte que el dengue también se conoce como la "fiebre rompe-huesos".

El paciente con dengue no tendrá necesariamente todos los síntomas listados arriba, pero buena parte de ellos suele estar presente. La fiebre alta asociada a la malestar, dolor de cabeza y dolores por el cuerpo es una forma de presentación más común, ocurriendo en cerca del 80% de los casos.

El dengue también puede provocar síntomas comunes a otras virosis respiratoria, incluyendo dolor de garganta, tos o nariz obstruida. Un tercio de los pacientes pueden tener un cuadro clínico muy parecido a una gripe más fuerte, lo que puede dificultar el diagnóstico. La diarrea no es muy común, pero también puede ocurrir. Heces pastosas, por otra parte, son frecuentes y acomete casi la mitad de los pacientes.

La fiebre alta dura de 3 a 7 días, y en el momento que comienza a bajar, los otros síntomas también suelen desaparecer. Un cuadro de cansancio, sin embargo, puede todavía persistir por algunas semanas después de la resolución de los síntomas. Algunos pacientes presentan un patrón bimodal de la fiebre, o sea, después de que la fiebre desaparece, ella vuelve súbitamente por otros 2 días, para sólo entonces desaparecer de vez.

Rash del dengue

La erupción es una señal que ocurre en más de la mitad de los pacientes, generalmente después del 3º día de fiebre. Las manchas en la piel son típicamente rojizas, planas y distribuidas por tronco y miembros. Las manchas se pueden coales, formando imágenes parecidas a mapas geográficos, como se puede ver en la foto al lado.

Una de las características de esta erupción es que evanescente momentáneamente cuando presionamos la piel con los dedos. Las manchas del dengue no suelen causar picazón, pero algunos pacientes refieren algún grado de picor.

La erupción dura alrededor de 3 días y desaparece sin descamar o dejar manchas en la piel.

Manifestaciones hemorrágicas del dengue clásico

Algunos autores han preferido la distinción entre dengue grave x no grave, en lugar de dengue clásico x hemorrágico. Esta preferencia tiene sentido porque no todo dengue que presenta eventos hemorrágicos es necesariamente dengue hemorrágico. Los sangrados nasales, la encía, la piel y hasta en las heces pueden ocurrir en el llamado dengue clásico.

Conforme veremos a continuación, lo que caracteriza el dengue hemorrágico (forma grave) no es necesariamente la presencia de hemorragia. No todos los pacientes con sangrado tienen la forma más grave de la infección.

Cuadro clínico del dengue hemorrágico

El dengue grave (forma hemorrágica) es una evolución desfavorable de un cuadro de dengue clásico. Inicialmente, el cuadro clínico es exactamente igual, no siendo posible distinguir quién evolucionará de forma favorable o desfavorable. Las complicaciones del dengue hemorrágico suelen surgir entre el 3º y 7º día de enfermedad, generalmente en el mismo momento que la fiebre suele mejorar. En la forma clásica, la desaparición de la fiebre indica que la enfermedad está acabando. En la forma hemorrágica, el final de la fiebre suele marcar el inicio de las complicaciones.

Por este motivo, la evolución del dengue puede dividirse en una fase febril (común a las formas graves y no graves), fase crítica (momento en que las complicaciones del dengue surgen) y fase de recuperación, que es cuando la enfermedad se cura.

Como se mencionó, a pesar del nombre del dengue hemorrágico, lo que define la existencia de gravedad no es la presencia de eventos hemorrágicos, sino la ocurrencia de lo que llamamos síndrome de la extravasación plasmática.

Síndrome de la extravasación plasmática

Se cree que el dengue hemorrágico ocurre no por la actuación directa del virus del dengue, sino por una respuesta exacerbada de nuestro sistema inmunológico, que acaba por crear una respuesta inflamatoria por todo el organismo de forma más intensa que la necesaria para combatir el dengue virus invasor.

Una de las consecuencias más graves es la disfunción endotelial, que es una alteración de las células que revisten los vasos sanguíneos, haciendo que los mismos queden más permeables al agua. El aumento de permeabilidad, que se produce principalmente en los capilares (vasos de pequeño calibre), hace que haya extravasación de plasma de la sangre a los tejidos a su alrededor (el plasma es la parte de la sangre que no contiene células, es básicamente agua, proteínas y sales minerales).

Cuando la extravasación plasmática es relevante, una gran cantidad de agua sale de los vasos sanguíneos y se deposita en los órganos y tejidos. Este hecho genera dos consecuencias graves: la primera es una gran reducción del volumen efectivo de sangre circulante, que puede llevar al paciente al que llamamos shock circulatorio. La segunda consecuencia es la movilización de grandes volúmenes de agua para el pulmón, ocupando el espacio que debería reservarse para la absorción de oxígeno. El resultado final es la fallo respiratorio, tal como si el paciente se ahogaba.

Otro lugar donde el agua suele acumularse es la cavidad abdominal, provocando un cuadro llamado ascitis.

El grado de extravasación plasmática es el que define la gravedad del dengue. Si el cuadro es blando, el paciente suele pasar bien por esa fase. Por otro lado, si la disfunción endotelial es severa, el paciente puede evolucionar a la muerte en apenas 24 horas.

La extravasación plasmática es el evento definidor del dengue grave. Sin embargo, los eventos hemorrágicos son mucho más comunes en el dengue grave que en la clásica, por lo que esta forma más severa de enfermedad también se conoce como dengue hemorrágico.

Como ya se ha mencionado, hasta el final de la fase febril, los pacientes con dengue grave y clásico presentan más o menos el mismo espectro de signos y síntomas. Es sólo en la fase crítica que conseguimos identificar quién va a evolucionar bien y quién corre el riesgo de tener complicaciones.

Mientras que el paciente con dengue clásico mejora con el fin de la fiebre, el paciente con las formas más graves comienza a presentar los primeros signos de que algo no está corriendo bien. El dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, caída de la presión arterial, somnolencia, desorientación, dificultad respiratoria, piel pálida y fría, disminución del volumen urinario y hemorragias espontáneas, principalmente del tracto gastrointestinal, son señales de alarma.

Durante la fase más grave, varios órganos pueden ser directamente afectados, como el corazón, el hígado y el sistema nervioso central.

Una vez que la extravasación plasmática ha comenzado a ocurrir de forma intensa, el cuadro evoluciona muy rápidamente. El dengue grave tiene que ser inmediatamente reconocido, pues la reposición de líquidos por vía intravenosa debe iniciarse lo más rápidamente posible para evitar que el paciente evolucione hacia el choque circulatorio.

La fase crítica dura sólo 24 a 48 horas. Después de este período, el plasma extravasado comienza a ser lentamente reabsorbido en el torrente sanguíneo, haciendo que el paciente mejore progresivamente a lo largo de las próximas 72 horas.

Alteraciones de laboratorio del dengue

Además del cuadro clínico, compuesto por los signos y síntomas, las alteraciones de laboratorio también son muy importantes en la investigación del dengue, ya sea clásica o hemorrágica.

El hemograma es el examen de laboratorio más útil. En la fase febril, el hallazgo más común es la leucopenia, que es una caída en el número de leucocitos, una de las principales células de defensa de nuestra sangre. Otra alteración de laboratorio típica es la trombocitopenia, que es la caída en el número de plaquetas, las células responsables del inicio del proceso de coagulación de la sangre.

En general, en el dengue clásico el número de plaquetas se reduce, pero no cae por debajo de las 100.000 células por m3. En la forma hemorrágica, la trombocitopenia suele ser más intensa, a menudo por debajo de las 50.000 células por m3. Es importante destacar que sólo el valor de las plaquetas no es suficiente para distinguir un dengue clásico de la forma hemorrágica.

Como en el dengue grave hay gran extravasación de líquidos fuera de la sangre, el resultado final es un aumento de la concentración de las células que allí permanecen. Como las hematíes son las células más abundantes en la sangre, un aumento súbito en su concentración sanguínea es una señal muy fuerte de que la sangre está perdiendo agua rápidamente. Por lo tanto, un aumento de al menos el 20% en el valor del hematocrito suele ocurrir horas antes de que el paciente empieza a presentar signos de shock circulatorio.

Si usted no entiende bien lo que significan los resultados del hemograma, sugerimos la lectura del siguiente artículo: HEMOGRAMA -Entenda sus resultados.

Además del hemograma, otro análisis sanguíneo puede ser útil en la investigación de esta infección. Los cambios en las enzimas del hígado (TGO y TGP) son comunes e indican hepatitis por el virus del dengue (lea: QUÉ SIGNIFICAM TGO, TGP, GAMA GT y BILIRRUBINA?).

En los pacientes con manifestaciones hemorrágicas, los análisis que evalúan la coagulación, como el INR y la PTT, suelen estar alterados.


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